上海交通大学医学院附属仁济医院胸外科 孙志勇主治医师胃食管反流病(gastro-esophageal reflux disease ,GERD ) 是指胃,二指肠内容物反流入食管,引起不适症状(或)并发症的一种疾病。其发生机制主要是食管抗反流机制缺陷, 如食管下括约肌(loweresophageal sphincter,LES ) 功能障碍和食管体部运动异常等(图1)。胃食管反流病(gastro-esophageal reflux disease ,GERD )症状常见烧心、反流。非典型症状有胸痛、反胃、咳嗽、 咽喉炎、哮喘等。图1该病的病因包括食管裂孔疝、怀孕、肥胖、不良的体位姿势、饱食、吸烟、寄生虫、药物、过度运动、腰带束缚过紧、Mg缺乏和盐过量等因素有关。(图2)图2胃食管反流病(GERD)总体发病率:3-20% ,西欧和北美发病率:10-20%。日本发病率:6.5-9.5%。2010年HE J 报导中国的发病率:3.1%在被调查的5个地域中,广州发病率最低 (1.7%),武汉最高(5.1%)。在进行该病治疗之前通常医生会做以下检查以明确诊断:1.胃镜:通过胃镜检查,能明确并排除食管及胃部器质性疾病,也能明确有无食管炎症及胃酸反流的程度。2.吞钡动态检查:该检查会让病人服用一定的产气粉和钡剂,在透视下动态观察,患者食管及胃部的蠕动及排空情况。3.食管动力学检查。4.24 hr食管PH检测:用来明确胃酸反流的情况及程度。GERD传统内科治疗模式1.健康宣教:诸如减轻体重、戒烟、调整饮食结构避免服用促进反流的食物:油炸食物、巧克力、咖啡等。2.药物治疗:H2受体拮抗剂:诸如雷尼替丁,法莫替丁等。或者选用效果更好的质子泵抑制剂( proton pump inhibitors , PPI )为核心的药物治疗:诸如奥美拉唑、泮托拉唑等。药物治疗可使大多数GERD症状缓解,但仍有10-40 %的患者经标准PPI 治疗无效或症状不能完全缓解。对于通过内科保守治疗无效的患者,医师会建议患者考虑进行手术治疗。GERD手术治疗:胃底折叠术(图3):医师会把您靠上部的胃部分包绕住食管下段扩约肌,从而使食管下段括约肌(LES)压力加强,从而起到抗返流的作用。根据包绕的程度,分为全部360度包绕折叠和部分折叠术。图3GERD其他治疗:诸如国外开展的内镜下治疗(Stretta 射频消融术、TIF、MUSE、ARMS),及磁力环手术治疗(Linx)胃食管反流病的手术治疗能有效减轻反流症状、降低酸暴露程度并逆转食管黏膜损害。而且近些年微创手术的开展,能大大减少患者手术创伤。上海交通大学医学院附属仁济医院是一所成立于1844年的老牌西医院,我院的消化科综合实力位居全国前列,胸外科作为仁济医院传统优势科室,在食管疾病的治疗方面积累了大量的经验。但作为一项功能手术,抗反流手术对于Barrett食管和不典型增生逆转作用有限,且术后可能会出现吞咽困难、嗳气、胃肠道功能紊乱等症状,部分病例仍需长期服用PPI。以下是作者在全美综合排名第一的梅奥诊所(Mayo Clinic)学习时,梅奥诊所给予胃食管反流患者生活小贴士:1.保持稳定健康的体重:过度的肥胖将增加腹内压,总而上推胃体,引起反流。2.戒烟:戒烟可以恢复食管下段括约肌的支持舒缩功能。3.抬高您的床首:如果您有明显的烧心症状,单纯垫高枕头效果是不理想的,整体抬高上半身形成一定幅度的半卧位,有助于防止反流。4.避免吃完饭就睡觉:至少保持3-4小时,以使胃部得到一定的排空。5.避免触发反流的食物:诸如巧克力、咖啡、大蒜、洋葱、酒精、油炸食物等。6.保持宽松的下裤,避免腰带过紧的束缚。(本文作者:孙志勇主治医师)
直播时间:2021年10月15日19:29主讲人:孙志勇主治医师上海交通大学医学院附属仁济医院(东院)胸外科问题及答案:问题:请问手术后多久能正常运动呢视频解答:点击这里查看详情>>>问题:前段时间突然手臂痛,需要去复诊吗问题:医生,做了全食管切除的手术,术前做了两次新辅助,用了k药,顺铂和白紫,术后一直单k药视频解答:点击这里查看详情>>>问题:食管癌无法进食,急需想要想办法,食道癌晚期,半年前检查出是脑梗,医生有什么保留的治疗方式来提高生活质视频解答:点击这里查看详情>>>问题:请问医生4MM的肺部结节需要怎么处理?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:孙医生,肺癌转移了还有机会手术吗?您周几门诊?在哪个院区视频解答:点击这里查看详情>>>问题:我们上海的好医生问题:孙医生好视频解答:点击这里查看详情>>>
家庭营养支持(图1)是指在专业支持小组的指导下,让病情相对平稳而需进行营养支持的患者在家中接受营养支持。家庭肠内营养(Home Enteral Nutrition,HEN):适用于胃肠道具有功能的但口服进食不能满足日常营养需求的病人,如胃肠道肿瘤、各种原因引起的吞咽困难(神经系统疾病)的病人。图1:国外家庭肠内营养近10余年家庭肠内营养(HEN)迅速发展,尤其是在欧洲各国快速发展多由于欧洲多数国家已经将HEN逐步纳入基本医疗保险范围有一定关系。在目前所有亚洲国家中,日本是除欧美各国之外使用HEN支持治疗最广泛的亚洲国家。 我院多以安素(图2)作为出院后家庭肠内营养补充制剂也是考虑到部分我国国情以及病患的经济负担。安素是一种整蛋白形式的肠内营养制剂,因为没有进行预消化处理,所以气味芳香,口感良好,而整蛋白形式的制剂需要机体消化后才能更好的吸收,消化的过程对于维持肠道正常功能,肠道粘膜菌群合理分布有重要的作用。对于部分经济情况一般或者肠内营养制剂获取不便的病例,匀浆膳是另一种不错的选择。匀浆膳是根据患者病情需要,用日常食用的食物配制的一种营养均衡的液体状食物,其主要营养成分与日常饮食极为相似,其特点是对胃肠道刺激反应小,可以通过管饲注入胃肠道。病患可使用米面、鸡蛋、瘦肉、牛奶、蔬菜、辅佐以适量糖、盐、食用油,将选择的食物按一定数量称量备用,加热煮熟后后装入电动搅拌机内磨碎搅拌成匀浆,用滤网过滤匀浆液中大颗粒的食材。将经过过滤后的匀浆液小包装储存,每份150-300ml不等,便于一次性灌注完,从而保证食材的新鲜。我们建议所有的匀浆液当天使用完毕,在冰箱内冷藏(0-4℃)保存不超过24小时。匀浆膳的取材方便、费用低廉、提供同等的热卡与氮量,而且营养均衡所以优点十分显著,可作为我国现阶段家庭肠内营养制剂的优先选择。上海交通大学医学院附属仁济医院胸外科作为国内一流的胸外科学科,在食管疾病,尤其是复杂食管癌的外科治疗方面积累了丰富的经验,由于食管手术的巨大创伤,有相当一部病例诸如:食管癌术后吻合口瘘、食管癌术后进食不佳等需要延续性营养支持的病例,在医师的指导下进行家庭肠内营养是一种科学、合理、安全的治疗措施。病患和家属一起参与家庭肠内营养,不仅有助于治疗费用的节省,更有利于调动患者自己主动参与治疗的积极性,从而更快地回归家庭,回归社会。图2:安素 (雅培制药有限公司)(本文作者:孙志勇主治医师)
对于上海交通大学医学院附属仁济医院胸外科的食管术后出院病例,需要完成家庭肠内营养的病例通常都会留置“空肠造瘘管”,更具造瘘管不同的规格在护理及使用过程当中也会有些许区别,现在将具体操作要领和注意事项给大家简单介绍一下:一.两种不同的造瘘管1.蕈状造瘘管:通常为橡胶管,管径较粗(图1)。优点:不容易管道堵塞,除了可以注射诸如“安素”等营养制剂还可以注射自行制备的“匀浆”液(具体配置可参考《食管癌术后---家庭肠内营养(HEN)介绍》),具有经济实惠的特点。缺点:容易出现消化液渗漏,需要定期伤口清洗消毒。2.穿刺导管空肠造瘘术(fine-needle catheter jejunostomy ,FKJ ):管道直径细,质地软,对病人躯体影响小,且护理清洁方便(图3)。优点:管道纤细,局部消化液外渗发生率低,患者疼痛轻。护理方便。缺点:管道阻塞是常见的并发症。二:常见造瘘管并发症的介绍及防治1.管道阻塞:在行管饲之前及管饲后用20ml温水冲洗管道。如遇管道阻塞可用温水或碳酸饮料进行加压抽吸,反复捏挤体外部分管道,挤出管腔内的储留物。碳酸饮料因为溶剂中大量气泡,可以提高冲洗抽吸管腔的压强,从而便于成功疏通管道。对于自行处理无效者,建议应该及时联系医生,进行处理。2.肠液外渗:这是较为常见的空肠造瘘术后并发症,肠液外渗如不及时处理可以造成管道固定处皮肤的腐蚀及严重溃烂,导致病人剧烈的疼痛不适,最后导致不得不拔除造瘘管,终止肠内营养。术后定期清洁造瘘管处皮肤,合理运用小儿护臀膏(图2),造口粉护理也能取得一定的效果。图2:强生护臀膏3.导管滑脱:对于蕈状导尿管造瘘病人,因管道较粗,管道通过皮肤处肠液的外渗,固定线处皮肤溃烂后,线节易滑脱,管道滑脱一旦发生,病人及其家属往往惊慌失措。该并发症在FKJ组相对少见,建议定期进行造瘘口周围皮肤消毒,如遇导管滑脱,及时联系医生。部分病例即使滑脱,如及时处理还是有重新置管成功的可能。4. 消化道症状:诸如腹痛,腹泻,腹胀等消化道症状也较为常见。我们考虑这可能和造瘘管质地及规格、输注液温度过低,速度过快,制剂变质和污染有关。所以个体化实施,配合病患,及时了解病人的症状及主观感受,可以减低消化道症状的发生。三、家庭肠内实施建议:建议把配置好的营养液和制剂通过注射器一次性缓慢慢地推注,100-250ml每次,每天4-10次(以每天2000ml,2000Kcal为例)。依据输注液浓度由低到高,容量由少到多,速度由慢到快的原则进行输注,规范的操作可大大降低上述不良反应的发生。重力输注、连续经泵输注因设备及国情原因,在我国实际使用较为困难。以安素行肠内营养为例,200毫升<45℃温水中加入六量匙(55.8克安素粉),搅拌至完全溶解,制成250毫升安素液。输注之前、输注之后都要用20ml饮用水冲洗造瘘管道,以确保通路通畅,遇到管道阻塞,疏通不能,应该及时联系医院医生。四、操作视频: 操作视频分为两组(普通造瘘管组和FKJ组,内附有文字说明)(本文作者及视频制作:孙志勇主治医师)